Client

Etunimi Sukunimi / First name Last name:

Osoite / Address:

Puhelin / Phone: Synt. / Day of birth:

Sähköposti / Email:

Ammatti / Profession:

Harrastukset / Hobbies:

Mikä vaivaa? / Ailment Pain?:

Allergiat / Allergies:

Leikkaukset / Surgeries:

Sairaudet / Diseases:

Lääkitykset / Medications:

Suosittelija / Reference:

Tämä lomake on tarkoitettu uusille Selkäklinikan asiakkaille. Ota täytetty lomake mukaan, kun tulet ensi kertaa Selkäklinikalle.

This form is intended for new client of Selkäklinikka. Take the completed form with you, when you want to come to Selkäklinikka.

Selkäklinikka Pekkala, Henttaan Puistokatu 6, 02250 Espoo, Finland, +358 400 36874